平成  年  月  日

郡山地方消防防災協会
危険物安全部会部会長 様

 

危険物取扱者試験受験準備講習会申込書

 

ふりがな

 

受 講 者 氏 名

 

連絡先電話番号

 

受 験 種 別

乙 種 第 4 類

受  講  料

部 会 員

    6,000円

非 会 員

   10,000円

名   称

 

所 在 地

 

電話番号

 

※ 受 付 欄

※  経      過      欄

 

 

 

 

※ 取 扱 番 号

※ 取 扱 者 印

 

 

    ※印欄は記入しないで下さい。