平成　　年　　月　　日

 

 

郡山地方消防防災協会

危険物安全部会部会長　様

 

 

危険物取扱者試験受験準備講習会申込書

 

ふりがな

 

受 講 者 氏 名

 
  現　　住　　所  

連絡先電話番号

 

受　験　種　別

乙　種　第　４　類

受　　講　　料

部　会　員

　　　　６，０００円

非　会　員

　　　１０，０００円

勤

務

先

名　　　称

 

所　在　地

 

電話番号

 

※　受　付　欄

※　　経　　　　　　過　　　　　　欄

 

 

 

 

※　取　扱　番　号

※　取　扱　者　印

 

 

　　　　※印欄は記入しないで下さい。